Una de las notas más llamativas del debate generado en las últimas semanas es la escasa atención que se ha prestado a la interacción entre la reciente reforma del acceso a la sanidad pública —articulada a través del Real Decreto 180/2026, por el que se regula el reconocimiento del derecho a la protección de la salud y a la atención sanitaria con cargo a fondos públicos de las personas extranjeras que, encontrándose en España, no tengan su residencia legal en el territorio español— y el proceso de regularización extraordinaria actualmente planteado, que pretende dar cobertura administrativa a un volumen estimado en torno a medio millón de personas en situación irregular. Mientras la discusión se ha centrado en la contraposición entre universalidad y restricción, se ha pasado por alto que la aplicación conjunta de ambas medidas no es neutra desde el punto de vista jurídico sanitario.

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La norma sanitaria introduce un modelo de acceso basado en la residencia de hecho y en la declaración responsable de carecer de cobertura en otro Estado, extendiendo de forma significativa el ámbito subjetivo de protección. Considerada de manera aislada, esta opción podría situarse dentro del margen de configuración del legislador. Sin embargo, su alcance y sus efectos varían sustancialmente cuando se analizan en conexión con el proceso de regularización al que se ha hecho referencia.

El ordenamiento jurídico español ya ha transitado por un modelo similar. Antes de la aprobación del Real Decreto – ley 16/2012, el acceso al Sistema Nacional de Salud se encontraba en gran medida vinculado al empadronamiento, lo que permitió una extensión muy amplia de la cobertura sin mecanismos eficaces de control ni de compensación internacional. El Tribunal de Cuentas puso entonces de manifiesto un impacto económico significativo derivado de estas disfunciones.

La reforma de 2012 respondió precisamente a ese contexto, introduciendo un conjunto de medidas orientadas a garantizar la sostenibilidad del sistema, entre ellas la redefinición de la cartera de servicios, la vinculación del derecho a la asistencia sanitaria a la condición de asegurado o beneficiario y la limitación del acceso pleno para los extranjeros en situación irregular, sin perjuicio de la cobertura en supuestos de urgencia, embarazo y menores. Se trataba, en definitiva, de reordenar el sistema conforme a criterios de racionalidad, control del gasto y adecuación al marco europeo.

Dicho marco normativo, pese a ser objeto de impugnación, fue avalado por la doctrina del Tribunal Constitucional, que en las SSTC 139/2016 y 134/2017 recordó que el derecho a la protección de la salud del artículo 43 de la Constitución Española de 1978 no tiene carácter absoluto, sino que debe ejercerse dentro de un sistema sostenible.

Desde la perspectiva del Derecho de la Unión, el Tribunal de Justicia de la Unión Europea ha reiterado en asuntos como Brey (C – 140/12) y Dano (C – 333/13) que los Estados pueden evitar que determinadas prestaciones conviertan a sus beneficiarios en una carga excesiva para los sistemas públicos, en línea con la Directiva 2004/38/CE. Lejos de ser una excepción, este principio encuentra su confirmación en la Directiva 2011/24/UE, que se construye precisamente sobre la necesidad de garantizar el equilibrio financiero mediante mecanismos de coordinación y reembolso, y no a través de la asunción unilateral de prestaciones por un solo Estado.

Pero es en la interacción entre la ampliación del acceso sanitario y el proceso de regularización extraordinaria actualmente planteado —objeto ya de análisis crítico por el Consejo de Estado— donde se aprecia con mayor claridad el alcance real de la reforma. La ampliación del acceso sanitario reduce de inmediato los costes asociados a la irregularidad, mientras que la regularización posterior consolida derechos plenos. Este efecto acumulativo altera incentivos y proyecta sus consecuencias sobre la sostenibilidad del sistema.

Y es precisamente en este punto donde la realidad jurídica más reciente refuerza las dudas sobre el diseño global de la medida. El proceso de regularización, aún no aprobado, ha sido objeto de observaciones críticas tanto desde el ámbito europeo como desde el propio Consejo de Estado. En el plano europeo, se ha advertido de la ausencia de comunicación previa a las instituciones de la Unión y de las consecuencias que podrían derivarse en términos de responsabilidad estatal, particularmente en relación con la libre circulación y la eventual asunción por España de retornos de inmigrantes regularizados que se desplacen a otros Estados miembros.

En el plano interno, el reciente dictamen del Consejo de Estado introduce objeciones de especial relevancia jurídica. Entre otras, cuestiona la suficiencia de las declaraciones responsables para acreditar la ausencia de antecedentes penales, rechaza la equiparación automática entre situación irregular y vulnerabilidad y exige un mayor rigor en la identificación de los beneficiarios, así como en la articulación administrativa del procedimiento. Aunque tales observaciones no son formalmente vinculantes, su carácter esencial las convierte en un eventual fundamento sólido para la impugnación jurisdiccional de la norma.

Estas consideraciones no son ajenas al análisis de la reforma sanitaria; antes bien, lo refuerzan. Si el propio proceso de regularización presenta debilidades estructurales desde el punto de vista del control y la verificación, su interacción con un sistema sanitario de acceso ampliado y escasamente condicionado intensifica los riesgos ya identificados.

La experiencia comparada resulta ilustrativa. En sistemas como el estadounidense, el acceso a prestaciones de alta complejidad está condicionado a seguros o garantías económicas, con costes que resultan inasumibles para una gran parte de la población. Frente a ello, la existencia de un sistema público de alta calidad con acceso prácticamente inmediato y sin controles robustos configura un diferencial susceptible de generar incentivos de desplazamiento.

A ello se suma la presión sobre el Sistema Nacional de Salud, que ya opera en un contexto de tensiones estructurales —incremento de la demanda asistencial, envejecimiento poblacional, déficit de profesionales y limitaciones presupuestarias—, de modo que cualquier ampliación del colectivo beneficiario sin mecanismos de financiación adicionales traslada inevitablemente el impacto a las comunidades autónomas, como ha puesto de manifiesto la Comunidad de Madrid.

En este escenario, el debate no puede reducirse a la defensa abstracta de la universalidad. La cuestión es si resulta jurídicamente sostenible un modelo que, analizado en su conjunto, prescinde de mecanismos eficaces de control, debilita los instrumentos de verificación y se proyecta sobre decisiones normativas concurrentes igualmente cuestionadas.

La doctrina constitucional y la jurisprudencia europea coinciden en un punto esencial: la protección de la salud debe garantizarse dentro de un sistema equilibrado, capaz de evitar cargas desproporcionadas y de preservar su viabilidad.

Ignorar la interacción entre ambas reformas conduce a un análisis incompleto. Y en materia sanitaria, los análisis incompletos no son neutros: generan decisiones cuyos efectos terminan manifestándose en forma de tensiones financieras, deterioro del servicio y debilitamiento del propio derecho que se pretende proteger.

Porque, en última instancia, la universalidad no es una declaración, sino una construcción jurídica. Y cuando esa construcción se apoya en presupuestos insuficientemente verificados y en decisiones normativas concurrentes que comparten las mismas debilidades, el riesgo deja de ser potencial para convertirse en estructural y difícilmente reversible.

Ricardo De Lorenzo y Montero

es Doctor en Derecho. Académico Correspondiente de las Reales Academias Nacionales de Jurisprudencia y Legislación y de Medicina de España